Choroba Duhringa

Spis treści:

Zapalenie opryszczkowate skóry (choroba Duhringa) jest wybitnie świądową dermatozą, której najczęstszą lokalizacją są pośladki oraz kończyny po stronie prostowników. W cięższych przypadkach zmiany mogą być rozleglejsze i dotyczyć innych rejonów skóry. Zapalenie opryszczkowate skóry jest dermatozą pęcherzową o podłożu autoimmunologicznym, często związaną z glutenozależną enteropatią. Choroba po raz pierwszy opisana została przez Luisa Duhringa w 1884 roku.

Choroba Duhringa objawia się ogniskami rumieniowymi z grudkami i tarczkami, z towarzyszącym im drobnymi pęcherzykami. Klasyczne umiejscowienie zmian to pośladki oraz wyprostne powierzchnie łokci i kolan. Zmiany są wybitnie swędzące, pęcherzyki w ich obrębie najczęściej są rozdrapane, wykazują też obecność nadżerek.

W diagnostyce choroby Duhringa wymagane jest przeprowadzenie bezpośredniego badania immufluorescencyjnego wycinka skóry. Wykazuje ono  złogi immunoglobuliny A (IgA) w górnych rejonach warstwy brodawkowatej skóry. Chociaż większość pacjentów nie wykazuje objawów glutenozależnej enteropatii, stwierdza się ją w badaniu endoskopowym aż u 90% chorych. U pacjentów z rozpoznaną celiakią, zapalenie opryszczkowate skóry pojawia się u około 15-25%. Podstawą leczenia choroby Duhringa jest Dapson oraz dieta bezglutenowa.

Choroba Duhringa - patofizjologia

Zapalenie opryszczkowate skóry jest chorobą wywołaną gromadzeniem się złogów immunoglobuliny A w warstwie brodawkowatej skóry, co wywołuje kaskadę zjawisk immunologicznych.  Rezultatem tego jest napływ granulocytów obojętnochłonnych (neutrofili) oraz aktywacja komplementu. Zapalenie opryszczkowate skóry jest rezultatem odpowiedzi immunologicznej na chroniczne podrażnienie śluzówki jelitowej przez zawarty w diecie gluten.

Udowodniono obecność predyspozycji genetycznych do rozwoju choroby. Zarówno zapalenie opryszczkowate skóry jak i celiakia są związane z nadmierną ekspresją haplotypów: HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3 i HLA-DQ2. Ważne wydają się także czynniki środowiskowe, okazuje się bowiem, że bliźniaki jednojajowe chorujące na zapalenie opryszczkowate skóry lub glutenozależną enteropatię, mogą mieć zupełnie różne objawy choroby.

Według dominującej większości badaczy, zajmujących się chorobą Duhringa, zapalenie opryszczkowate skóry spowodowane jest genetycznie uwarunkowaną nadwrażliwością na gluten. Bogata w gluten dieta powoduje powstawanie złogów immunoglobulin IgA, skierowanych przeciwko transglutaminazie tkankowej (t-TG), spotykanej w śluzówce jelit. Przeciwciała te krzyżowo reagują z transglutaminazą naskórkową, wykazującą wysokie strukturalne podobieństwo do transglutaminazy tkankowej. W surowicy pacjentów chorujących na glutenozależną enteropatię, niezależnie czy mają objawy skórne czy nie, wykrywa się przeciwciała przeciwko zarówno transgutaminazie tkankowej jak i naskórkowej.

W warunkach laboratoryjnych, skórne depozyty immuunoglibuliny IgA spełniają rolę ligandu działającego chemotaktycznie na granulocyty obojętnochłonne i dodatkowo zwiększającego ich migrację.

Skórne depozyty immunoglobuliny IgA są kluczowe w patogenezie choroby, ale jej podwyższony poziom w surowicy nie wydaje się być konieczny do rozwoju choroby. Dodatkowym tego potwierdzeniem jest fakt  opisania kilku przypadków, w których zapalenie opryszczkowate skóry pojawiło się u osób z częściowym niedoborem immumoglobuliny IgA. W aktywnej fazie choroby Duhringa, krążące neutrofile wykazują wyższy poziom CD11b, oraz zwiększoną zdolność do wiązania IgA. Charakterystyczną cechą obrazu mikroskopowego w badaniu histopatologicznym, jest akumulacja granulocytów obojętnochłonnych w okolicy połączenia skórno-naskórkowego.

Innym czynnikiem odgrywającym istotną rolę w patogenezie choroby Duhringa, wydaje się być interleukina 8. Jest ona silnym aktywatorem neutrofili, zwiększającym ich lokalną migrację. Do czynników pobudzających produkcje interleukiny 8 zaliczyć można: gluten, ekspozycję na, oraz urazy mechaniczne. 

Istotną rolę w powstawaniu pęcherzyków, którymi charakteryzuje się opryszczkowate zapalenie skóry, pełni stromelizyna 1, której aktywność w komórkach podstawnych naskórka zwiększana jest cytokinami wydzielanymi przez neutrofile. Cytokiny te zwiększają także aktywność kolagenaz.

Duże badania udowodniły 1000 razy większą ekspresję E-selektyny mRNA w niezmienionej skórze chorujących na opryszczkowate zapalenie skóry. Równocześnie stwierdzono zwiększony poziom przeciwciał IgA skierowanych przeciwko transglutaminazie tkankowej, TNF alfa, oraz interleukiny 8. Substancje te odpowiedzialne są za zjawiska zapalne towarzyszące chorobie. Miejscowy uraz może być także czynnikiem wywołującym uwolnienie cytokin i aktywację neutrofili, co tłumaczy częściowo występowanie zmian skórnych w miejscach często urażalnych, takich jak łokcie i kolana.

Innym czynnikiem prowokującym powstawanie pęcherzyków może być zwiększona ekspresja w zmianach skórnych dezintegryn oraz mataloproteinaz 8, 10, 15 i 17. Czynnikiem wspomagającym w tych procesach są depozyty C3 dopełniacza, mogące być odpowiedzialne za rozpad komórek.

Nie do końca wyjaśniona jest rola czynników hormonalnych u chorych na zapalenie opryszczkowate skóry. Zaobserwowano przypadki pojawienia się choroby podczas przyjmowania gonadotropin, oraz pogorszenie jej przebiegu podczas pobierania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Choroba Duhringa -objawy, diagnostyka, leczenie

ChorobaDuhringa objawia się ogniskami rumieniowymi z grudkami i tarczkami, z towarzyszącym im drobnymi pęcherzykami. Klasyczne umiejscowienie zmian to pośladki oraz wyprostne powierzchnie łokci i kolan. Zmiany są wybitnie swędzące, pęcherzyki w ich obrębie są rozdrapane, z nadżerkami.

W diagnostyce wymagane jest przeprowadzenie bezpośredniego badania immufluorescencyjnego wycinka skóry, które wykazuje złogi immunoglobuliny A (IgA) w górnych rejonach warstwy brodawkowatej skóry. Chociaż większość pacjentów nie wykazuje objawów glutenozależnej enteropatii, stwierdza się ją w badaniu endoskopowym aż u 90% chorych. U pacjentów z rozpoznaną celiakią, zapalenie opryszczkowate skóry pojawia się u około 15-25%.

Podstawą leczenia choroby Duhringa jest Dapson oraz dieta bezglutenowa.