Krioterapia


Krioterapia czyli leczenie zimnem, stosowana jest w dermatologii od dziesiątek lat. W praktyce klinicznej używa się obecnie do krioterapii głównie ciekłęgo azotu o temperaturze minus 196 stopni Celsjusza.  Aplikatory różniące się między sobą średnicami i kształtem,  pozwalają na precyzyjne dawkowanie strumienia par azotu na zmiany chorobowe podczas krioterapii. Zamrożenie tkanki wywołuje zmiany martwicze i jej zniszczenie. Tego typu zabiegi powodujące destrukcję, zwyczajowo nazywa się zabiegami krochirurgicznymi, w przeciwieństwie do zabiegów krioterapeutycznych, które wywołują oziębienie tkanek bez wywoływania martwicy.

krioterapia

Krioterapia zmian powierzchownych

Krioterapię zmian powierzchownych stosuje się często w leczeniu pewnych postaci łysienia. Obniżenie temperatury powoduje odruchowe zwężenie naczyń krwionośnych powierzchownych skóry. Reakcją następczą jest rozszerzenie naczyń głębokich skóry, czego efektem jest późniejsze lepsze ukrwienie ognisk wyłysienia, co sprzyja odrostowi włosów, Krioterapię zmian powierzchownych stosuje się też w niektórych chorobach ziarniniakowych, oprócz ciekłego azotu można tu użyć areozolu chlorku etylu.

Zabiegi kriochirurgiczne wykorzystuje się w leczeniu brodawek wirusowych, kłykcin kończystych, brodawek łojotokowych, blizn i keloidów, rogowacenia słonecznego oraz niektórych raków skóry.

Krioterapia – zarys historyczny

(źródło – Kaźmierowski/ Bowszyc-Dmochowska 2017)

Obserwacje leczniczego i uszkadzającego wpływu oziębienia tkanek są znane od bardzo dawna. Obniżenie temperatury uzyskiwano prostymi metodami: przez polewanie znimną wodą, parowanie cieczy, okładanie lodem czyw kińcy działanie oziębiejące mieszaniny lodyi soli. Egipskie przekazy ikonograficzne sprzed 2500 lat mówią o stosowaniu zimnych okładów celem zmniejszenia stanu zapalnego. Hippkrates zanotował w swych pracach, że oziębienie redukuje obrzęk, krwawienie i ból spowodowane urazem i chorobą kości i kończyn ,

Opis martwicy skóry poddanej działaniu zimna podał Celsus w 25 r.p.e. a nieco później Galen stwierdził utratę czucia po oziębieniu. W relacjach z wielkich starożytnych kampanii wojennych w rejonach górskich podkreślano, że powszechną przyczyną obrażeń żółnierzy było zimno, a sposobem zabezpieczenia przed nim – natłuszczenie ciała olejem sezamowym. Przez następnych kilkanaście wieków pisze się na ten temat bardzo mało, a oziębienie wykorzystuje się wyłącznie jako środek znieczulający w niektórych zabiegach chirurgicznych.

W 1661 r. duńczyk T.Bartolinus w traktacie „De nivis de chirurgie militaire et campagnes” z czasów kampanii napoleońskiej w Rosji, których autorem jest chirurg wojskowy baron D.J. Larrey, poza opisami odrożeń i śmierci z zamarznięcia zawierają spostrzeżenia na temat hemostatycznego i znieczulającego działąnie zimna podczas amputacji kończyn. Larrey stwierdza: „..zimno ma wpływ uśmierzający na mózg i system nerwowy. Zimno działa poprzez zmniejszenie wrażliwości narządów im podlegających.”

W 1861 r. inny chirurg F. von Esmarch w książce On the use of cold in surgery  określa zimno jako najważniejdzy środek przeciwzapalny. W tym samym czasie ukazuje się pierwdsa praca doświadczalna na temat zmian czynnościowych pod wpływem zamrożenia w nerwie łokciowym, której autorem jest A. Waller. Jednak za początek współczesnej kriochirurgii uważa się pracę J. Arnotta z 1885r. o wpływie niskiej temperatury na zmniany nowotworowe powodującej zatrzymanie wzrostu, krwawienia z guza i bólu.

Mieszaninę lodu i soli kuchennej oziębiającą do – 20 stopni C,. Arnott stosował również w bólach głowy, neuralgiach międzyżebrowych. w róży i świądzie. Szersze wykorzystanie niskich temperatur w medycynie stało się możliwe dopiero dzięki odkryciom merod skraplania gazów. Pierwszym gazem który udało się skroplić był tlen.Dokonali  tego w 1887r.  francuz L. Cailletet i szwajcar R. Poctet, jednak w ilościach zbyt małych do praktycznego wykorzystania. Problem ten rozwiązali w 1883 r. polacy Z. Wróblewski i K. Olszewski  – pracujący na Uniwersytecie Jagielońskim. Zbudowana przez nich aparatura, udoskonalona następnie przez Lindego ( 1885 r.). umożliwiłą otrzymywanie dużych ilośći ciekłego tlenu, a także ciekłego azotu. Przedstawiona kilka lat później przez L, Dewara konstrukcja naczynia do przechowywania gazów skroplonym służy w prawie niezmienionej postaci do dzisiaj.

W następnych dziesięcioleciach skroplenia wodoru i helu, a w ślad za tym z fizyki wyodrębniła się kriogenika badająca zjawiska zachodzące w niskich temperaturach. Nastąpił też okres klinicznych zastosowań cieczy kriogenicznych. Użyto po raz pierwszy niskich temperatur w leczeniu gruźlicy  toczniowej skóry. W 1905 r. M. Juliusberg opisał metodę leczenia zmian skóry przez natryskiwanie z balonu wypełnionego ciekłym dwutlenkiem węgla.

W Stanach Zjednoczonych wprowadzono mrożenie zmian skóry zestalonym dwutlenkiem węgla, a w następnych latach jego mieszaniną z ciekłym azotem. A.C. White w 1899 r. za pomocą  wacika zanurzonego w „skroplonym powietrzu” z powodzeniem leczył brodawki, znamiona, liszaj rumieniowaty i stany przedrakowe skóry, a Bowen i Towle w 1907 r. – owłosione znamiona barwnikowe, a także naczyniaki krwionośne i chłonne. Proste urządzenie do natrysku ciekłym powietrzem skonstruowane w 1907 r, przez dermatologa H,Whitehouse’a umożliwiało mu leczenie raków skóry i ponad pół wieku później było inspiracją do budowy nowoczesnych przenośnych urządzeń.

Krioterapia – wiek dwudziesty

Od Kongresu Dermatologicznego w Chicago w 1907 r., na którym Pusey przedstawił wynik leczenia znamion i innych zmian skórnych dwutlenkiem węgla. wprowadzony termin krioterapia zwrócił uwagę wielu dermatologów na ten rodzaj leczenia. W 1925 r. Giraudeau wprowadził do leczenia naczyniaków i trądziku pastę śniegową przez dodanie do zestonego CO2 acetonu i siarki.

Metody kriochirurgiczne zanalazły zastosowanie również w innych specjalnościach medycznych. De Quervain w 1917 r. użył dwutlenku węgla do zamrożenia brodawczaków, a kilka lat później również raków pęcherza moczowego. W ginekologii T. Fay w latach trzydziestych po raz pierwszy usuwał kriochirurgicznie nieoperacyjne nowotwory narządów rodnych. Metodę ekperymentalnie zastosowano także w neurochirurgii.

W 1950 r. H. Allington rozpoczął leczenie zmian skórnych ciekłym azotem. Poza dermatologią kriochirurgia wprowadzania aplikatorów do jam ciała, co wobec braku aparatury chłodzącej  było utrudnione. Przełom nastąpił na początku lat 60. wraz z konstrukcją urządzenia kriochirurgicznego zapewniającego stałe chłodzenie ciekłym azotem doprowadzonym elastycznym przewodem do aplikatorów. Aparat zbudowany przez chirurgów I. Coopera i A.S. Lee został po raz pierwszy użyty do operacji neurochirurgicznej – talamotomii – a opublikowane wyniki dotyczyły zamrażania substancji czarnej u pacjentów z chorobą Parkinsona.

W tym okresie kriochirurdzy posługiwali się prętami lub dyskami miedzianymi o różnych średnicach zanurzanymi w ciekłym azocie i leczyli między innymi raki skóry, co spowodowało jednak znaczną liczbę  nowotworów. Zabieg  ze względu na niewielką pojemność cieplną końcówek, wymagał ich wielokrotnego ochładzania. S. Zacarian po dwóch latach stosowania zarzucił tę metodę i w 1996 r. przy jego udziale powstało pierwsze przenośne urządzenie do kriochirurgii.

Możliwość wykorzystania innego kriogenu – dwutlenku węgla, dzięki konstrukcji opartej o zjawisko Joule’a – Thomsona , przedstawił w 1967 r. Amlois. W latach następnych taka konstrukcja pozwoliła na dalsze obniżenie temperatury aplikatora przez rozprężenia gazu stosowanego dotąd w anestezjologii: podtlenku azotu. Wykorzystanie helu jako czynnika chłodniczego wyznacza, być może, następną generację urządzeń kriochirurgicznych.

Kriochirurgia w Polsce

W Polsce początki kriochirurgii przypadają na lata 60. W 1961 r. T. Krwawicz pierwszy wprowadził krioekstrakcję soczewki w leczeniu zaćmy, wykorzystując właściwości przylegania tkanek do oziębionego metalu. Zdarzenie to, szeroko komentowane w świecie naukowym, określono jako trzeci wielki krok w dziejach okulistyki. W następnym roku Moszyński i Sokołowski zastosowali zamrożenie w leczeniu brodawczaków krtani. Kriochirurgię nowotworów skóry, za pomocą urządzenia oryginalnej polskiej produkcji wykonanym w Zakładzie Niskich Temperatur COTM w Warszawie , podjęto w Insytucie Onkologii na początku lat siedemdziesiątych.

W kolejne ulepszone modele urządzeń do kriochirurgii wyposażono między innymi Kliniki Dermatologii w Warszawie i Poznaniu, W 1981r. odbył się w Warszawie międzynarodowy zjazd, pod auspicjami L’ Institut International du Froid z siedzibą w Paryżu, poświęcony zagadnieniom terapii, przechowywania materiałów biologicznych w niskich temperaturach, a także konstrukcji urządzeń do kriochirurgii. Jego kontynuacją były odbywające się corocznie konferencje naukowo – szkoleniowe Polskiego Towarzystwa Kriomedycznego, które powstało w 1985 r. we Wrocławiu. Przewodniczącym stowarzyszenia od początku jego istnienia był profesor Zdzisław Zagrobelny.

Stowarzyszenie Kriomedyczne skupiało nie tylko specjalistów zajmujących się kriochirurgią, krioterapią zmian stawowych, ozono – i laseroterapią, ale również konstruktorów urządzeń służącym tym celom.  W Instytucie Niskich Temperatur i Badań Strukturalnych imienia Włodzimierza Trzebiatowskiego Państwowej Akademii Nauk we Wrocławiu zbudowano w 1989 r.  trzecią na świecie kriokomorę do leczenia parami ciekłego azotu. Podsumowaniem dorobku polskiej kriochirurgii w różnych specjalnościach medycznych była wydana w 1989 r. . z inicjatywy Kriomedycznego Centrum Naukowo – Produkcyjnego COTM i Kliniki Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu , publikacja Kriochirurgia.Metoda – zastosowania. Rozdziały dotyczące kriochirurgii chorób skóry przygortowały ośrodki medyczne w Warszawie i Poznaniu.

Przykładowe zabiegi z użyciem ciekłego azotu w stanach przedrakowych i łagodnych rozrostach: