Dermatoskopia


czerniak

Dermatoskopia jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną, polegającą na obserwacji zmian skórnych w powiększeniu 10- 40 krotnym, przy pomocy specjalnego urządzenia optycznego zwanego dermatoskopem, Znajduje ona największe zastosowania we wczesnej diagnostyce czerniaka. Dzieki powiększeniu pod precyzyjnym oświetleniem, możemy dzięki tej metodzie dojrzeć niedodstępne dla oka nieuzbrojonego głębsze struktury skóry – granicę skórno – naskórkową oraz warstwę brodawkowatą skóry. W rękach doświadczonego lekarza dermatoskopisty, kliniczne rozpoznawanie malanocytarnych , niemelanocytarnych, złośliwych  i niezłośliwych zmian skórnych jest o około 30 % efektywniejsze niż bez użycia dermatoskopu.

Dermatoskopia – technika zabiegu

Klasyczne badanie dermatoskopowe poprzedzone jest pokryciem obszaru skóry będącego przedmiotem badania medium eliminującym odbicia światła i czyniącym przeźroczystą warstwę rogową naskórka. Medium tym najczęściej jest olej imersyjny lub mineralny. żel. alkohol lub woda. Przy użyciu dermaroskopów ze spolaryzowanym źródłem światła, zastosowanie medium nie jest konieczne, badanie można też przeprowadzić bez konraktu ze skórą pacjenta,

Dermatoskopia – urządzenia

Rewolucja technologiczna dotycząca obszarów optyki cyfrowej, dostarcza nam obecnie nieograniczone możliwości przetwarzania i rejestracji obrazu, co przekłada się zasadniczo na praktykę lekarską. Połączenie najwyższej klasy przenośnego dermatoskopu optycznego z optyką cyfrową najnowszych smartfonów, oddała w ręce dermatologów potężne narzędzie mogące konkurować z najlepszymi videodermatoskopami stacjonarnymi. Oczywiście dermatoskopia przeprowadzona przy pomocy najwyższej klasy videodermatoskopu cyfrowego  jest wygodniejsza przy stacjonarnym mapowaniu bardzo licznych atypowych znamion. W naszym gabinecie do rutynowej kontroli zmian skórnych  używamy najnowszego, wyposażonego w doskonałą optykę dermatoskopu DL4  połączonego specjalną przystawką z rejestratorem obrazu Samsung. Najwyższej jakości zdjęcia, wykonane przy pomocy tego urządzenia, połączone z możliwością dodatkowego powiększenia cyfrowego, gwarantują absolutną precyzję i dokładność rozpoznania. Zdjęcia dodatkowo przesyłamy wszystkim pacjentom na ich pocztę elektroniczną, co pozwala wykonać badania kontrolne w innych ośrodkach dermatoskopowych. Pamiętajmy, że tylko regularna kontrola obrazu dermatoskopowego znamion, uchronić nas może przed ewentualnym czerniakiem.

 

Trzypunktowa lista kontrolna

W celu uproszczenia i przyśpieszenia diagnostyki dermatoskopowej opracowano wiele algorytmów diagnostycznych, jednym z najprostszych jest skala 3-punktowa, pozwalająca na szybkie zweryfikowanie zmian kwalifikujących się do usunięcia chirurgicznego, bądź pobrania wycinka. Dermatoskopia oparta o tą skalę została ona opracowana z myślą o lekarzach nie mających dużego doświadczenia dermotoskopowego, pozwalając im na oceną najważniejszych cech zmnian skórnych, mogących wskazywać na ewentualny nowotworowa charakter zmiany,

Do najważniejszych cech odróżniających zmniany łagodne od tych, które moga okazać się czerniakiem, należą:

  1. asymetria, mogąca dotyczyć zarówno koloru jak i struktury
  2. atypia siatki barwnikowej
  3. niebiesko-białe struktury (welon), ewentualnie ogniska regresji

Obecność dwóch z powyższych kryteriów oznacza wysokie prawdopodobieństwo czerniaka. Badania  na dużych grupach pacjentów wykazały, że stosowanie tej metody, pozwala na rozpoznanie z ponad 90% dokładnością czerniaka złośliwego.

Analiza wzoru znamienia barwnikowego

Ocena znamion barwnikowych opiera się między innymi o analizę wzoru, czyli rozkładu barwnika będącego charakterystycznym dla danej zmiany.  Wyróżnia się cztery główne wzorce  barwnikowe:

  • Wzór siateczkowaty (reticular pattern) – najczęściej spotykany, siatka barwnika przypomina sieć rybacką lub plaster miodu, jest odźwierciedleniem nagromadzenia melaniny w soplach naskórkowych. Może mieć kolor szary, brązowy, czarny.
  • Wzór globularny (globullar pattern) – barwnik zgromadzony jest w owalnych i okrągłych strukturach, różnej wielkości. Wzorzec ten jest najczęściej spotykany w znamionach wrodzonych oraz nabytych dysplastycznych znamionach Clarka.
  • Wzór homogenny (homogeneous pattern) – barwnik nie jest zdeponowany w żadnych przestrzennych strukturach,  przypomina jednolitą, rozlaną plamę, przybierającą kolor czarny, brązowy, szary, niebieski, czerwony lub biały. Jednym ze znamion mającym wzór homogenny z przewagą koloru niebieskiego jest znamię błękitne.
  • Wzór wybuchu gwiazdy (starburst pattern) – barwnik zgromadzony w globulach, smugach lub punktach, rozchodzących się promieniście od centrum. wzór charakterytyczny do znamienia Spitz.

Pięć kryteriów rozpoznawczych czerniaka złośliwego.

Diagnostyka czerniaka jest głównym zadaniem badania dermatoskopowego. Czynnikiem decydującym o przewadze tego badania nad innymi jest jego wielka prostota i dostępność dla prawie każdego zainteresowanego lekarza. Opierając się na podstawowych algorytmach, bez większych problemów i długotrwałych szkoleń zdiagnozować można większość zmian mających charakter czerniakowy. Jednym z takich algorytmów jest pięć specyficznych dla czerniaka elementów:

  1. Atypowa siatka barwnikowa
  2. Nieregularne smugi
  3. Nieregularne kropki i globule
  4. Nieregularne plamy
  5. Struktury o kolorze niebiesko-szarym

Sześć kryteriów rozpoznawczych zmian niemelanocytarnych

  1. Niebiesko-szare plamy – są one zazwyczaj wynikiem patologicznego zjawiska polegającego na nagromadzenia komórek warstwy podstawnej naskórka, które wnikają do skóry właściwej. Objaw ten jest charakrerysyczny dla raka podstawnokomórkowego (carcinom basocellulare). Jest to najczęściej występujący nowotwór u człowieka, na szczęście rośnie on powoli i bardzo rzadko daje przerzuty.
  2. Drzewkowato rozgałęziające się naczynia krwionośne – rozszerzone naczynia krwionośne są intensywnie czerwone i wyglądem przypominają konary drzew. Są one najczęściej wynikiem angiogenezy, czyli powstawania nowych naczyń krwionośnych w obrębie tkanki nowotworowej, objaw ten jest charakterystyczny dla raka podstawnokomórkowego
  3. Torbiele przypominające prosaki – te bardzo charakterystyczne białawe lub żółte różnej wielkości okrągłe struktury, są wyrazem akantozy spotykanej powszechnie w rogowaceniu łojotokowym. Rogowacenie łojotokowe czyli brodawki łojotokowe spotykane są u większości starszych osób. Są one głównie problemem estetycznym, nie mają bowiem żadnego potencjału onkologicznego, co oznacza że nigdy nie przekształcją się w nowotwór. Wyjątkowo, pojawienie się bardzo licznych brodawek łojotokowych w krótkim czasie, może być objawem zwiastunowym innych nowotworów, na przykład przewodu pokarmowego. Jest to tak zwany zespół paraneoplasyczny Lesera – Trelata.
  4. Struktury przypominające zaskórniki – są one efektem zalegania keratyny w ujściach mieszków włosowych. Keratyna ulega utlenianiu i struktury te z tego powodu przybierają ciemnożółte, brązowe lub wręcz czarne zabarwienie. Podobnie jak opisane powyżej pseudocysty rogowe, pseudozaskórniki są charakterystycznym objawem rogowacenia łojotokowego
  5. Czerwono-błękitne jeziorka naczyniowe – są one spowodowane patologicznie poszerzonymi naczyniami krwionośnymi, występującymi głównie w górnych warstwach skóry właściwej. Mogą mieć różne zabarwienie, od białawego po czarne, najczęściej jednak są czerwone. Jeziorka naczyniowe są charakterystycznym objawem naczyniaków krwionośnych .
  6. Centralna białą plama – przy uciśnięciu zmiany dermatoskopem, w jej centrum ukazuje się białe przejaśnienie. Jest to charakterystyczna struktura dla włókniaków twardych. Są to zmiany powstające często w  miejscach urazów skóry bądź  też w miejscach ukąszenia owadów. Włókniaki są zmianami łagodnymi, bez potencjału onkologicznego, usuwamy je czasami wyłącznie ze względów estetycznych lub gdy znajdują się w miejscach narażonych na ciągłe urażanie.

Czerniak podpaznokciowy

Około 1%  czerniaków tworzy się pod płytką paznokciową. Choroba jest często późno diagnozowana, co w zasadniczy sposób wpływa na rokowanie. Lekarze dość często spotykają się ze zmianami w obrębie płytki paznokciowej, zazwyczaj mają one charakter pourazowy i są niegroźne. Nie należy jednak nigdy lekceważyć żadnej zmiany, gdyż znane są przypadki że czerniaka zbyt późno  rozpoznano właśnie w miejscu dawnego urazu, a wywiad tylko zmylił lekarza, gdyż urazy nie są czynnikiem, który może wywołać chorobę nowotworową.  Dlatego też każdą zmianę należy dokładnie badać, gdyż  dermatoskopowe objawy czerniaka podpaznokciowego są dość charakterystyczne.

W obrębie paznokci zmiany mają najczęściej charakter pasmowatych, linijnych przebarwień. W ich diagnostyce różnicowej,  wymagającej sporego doświadczenia, najważniejsze jest odróżnienie ewentualnego czerniaka od znamienia melacytarnego, wybroczyn i krwiaków, włókniaków i innych rzadszych zmian występujących w tym rejonie.

Znamię barwnikowe podpaznokciowe

Znamię barwnikowe podpaznokciowe

Dermatoskopia zmian na błonach śluzowych

Błony śluzowe mogą być miejscem w którym obecne sa  zmiany zarówno melanocytarne jak i niemelanocytarne. Odróżnienie ich ma zasadnicze znaczenie diagnostyczne. Na szczęście większość zmian na błonach śluzowych ma charakter łagodny, tym niemniej należy zachować dużą ostrożność, gdyż czasem mogą być one pierwotną lokalizacją zmian nowotworowych, z czerniakiem włącznie. Dermatoskopowe kryteria diagnostyczne są podobne jak w przypadku zmian obecnych w innych lokalizacjach: asymetria struktury i kształtu, nietypowy rozkład barwnika, itp.

 

Obraz dermoskopowy zakażeń HPV

Zakażenie wirusem HPV (human papilloma virus) objawia się między innymi powstawaniem brodawek wirusowych, na stopach, rękach i twarzy. Jest wiele rodzajów wirusa, do najpowszechniejszych należy typ 1 – wywołujący brodawki stóp, typ 2 – wywołujący brodawki rąk i typ 3 – wywołujący brodawki płaskie na twarzy.  Ich rozpoznanie makroskopowe zazwyczaj nie jest trudne i  dermatoskopia jest w tym przypadku badaniem czysto uzupełniającym. Najczęstszym objawem dermatoskopowym są wybroczynki i liczne punkcikowate naczynka krwionośne, niekiedy z pogrubiałymi liniami skórnymi – w tym przypadku należy zdawać sobie sprawę, że podobny obraz może występować w niektórych  postaciach czerniaka złośliwego. Dlatego też przy pojedynczej zmianie, co rzadko spotyka się  w przypadku brodawek. należy zachować szczególną ostrożność. Brodawki płciowe (condylomata acuminata) sa łatwe do rozpoznania bez użycia dermatoskopu i w tym przypadku badania tego się raczej nie  wykonuje.

Obraz dermoskopowy zakażenia świerzbowcem

Świerzb (scabies) ze względu na dużą zaraźliwość, jest niestety dość często spotykaną chorobą. Dotyczy one nie tylko, jak się powszechnie uważa – bezdomnych i osób o niskiej higienie osobistej, rozpoznajemy to schorzenie także wśród osób bardzo dbających o siebie. Objawem postawowym jest bardzo dokuczliwy świąd, szczególnie w  nocy. Rozpoznanie świerzbu nie zawsze jest łatwe, a badanie dermatoskopowe jest w tym przypadku bardzo przydatne, ze względu na charakterystyczny obraz. W naskórku widzimy wyraźne, kręte  korytarze, zakończone trójkątną strukturą w kształcie latawca. Jest to norka w której świerzbowce składają jaja, Choroba jest łatwa w leczeniu, zazwyczaj wystarczy jednokrotne posmarowanie Infectoscabem. Konieczne jest teź wygotowanie pościeli, odzieży lub też szczelne zamkniecie jej w foliowych workach, w których  pozbawiony pokarmu stawonóg ginie z głodu w ciągu kilku dni.

Podstawowe struktury dermatoskopowe spotykane podczas badania

  • Siatka barwnikowa – przypomina plaster miodu, jest odzwierciedleniem nagromadzenia melaniny w keratynocytach i melanocytach na szczytach sopli naskórkowych. Regularna siatka barwnikowa  jest typowa dla łagodnych znamion.
  • Pseudosiatka barwnikowa – układ siatki wynika nie z rozmieszczenia barwnika lecz z poprzedzielaniem go przez mieszki włosowe lub gruczoły.
  • Obszary bezstrukturalne (homogenne) – są to obszary całkowicie pozbawione struktur dermatoskopowych, nie zawierają melaniny.
  • Kropki – struktury okrągłe lub owalne, rozmiarów poniżej jednego milimetra, czarne, brązowe, niebieskie, szare. Są one odzwierciedleniem skupisk melaniny lub melanocytów.
  • Ziarna pieprzu – drobne niebieskoszare ziarenka, powstałe w wyniku nagromadzenia melaniny wewnątrz makrofagów lub w górnej warstwie skóry właściwej.
  • Ciałka – okrągłe lub owalne struktury o wymiarach powyżej jednego milimetra. Są to skupiska melanocytów w górnych warstwach skóry właściwej lub na granicy skórno-naskórkowej.
  • Smugi (pseudopodia, smugi promieniste) – brązowe lub czarne struktury, wynikające ze zlewania się melanocytów skupionych w gniazda (ciałka)
  • Plamy atramentu – zakrywające inne struktury obrazu dermatoskopowego, ciemnobrązowe lub czarne plamy, są to skupiska melaniny w naskórku lub górnych warstwach skóry właściwej.
  • Strefy regresji – jasne odbarwienia przypominające bliznę.
  • Niebiesko-biały welon – skupisko zwykle atypowych melanocytów, jedno z kryteriów rozpoznania czerniaka
  • Torbiele prosakopodobne – białawe lub żółtawe okrągłe struktury, nadające zmianie obraz nieba rozświetlonego gwiazdami. Są to pseudocysty rogowe, charakterystyczne dla rogowacenia łojotokowego
  • Pseudozaskórniki – czarne łebki na powierzchni zmiany, są to wgłębienia naskórka wypełnione keratyną
  • Struktury przypominające linie papilarne – są to jasnobrązowe, równoległe prązki, będące odzwierciedleniem barwnika w soplach naskórkowych
  • Grzbiety i szczeliny – struktury przypominające mózg, są to szczeliny naskórka wypełnione keratyną
  • Struktury przypominające liść klonu – gniazda komórek BCC w górnych warstwach skóry właściwej
  • Obraz koła ze szprychami – różnicujących się w kierunku mieszka włosowego gniazda BCC

 

Historia dermatoskopii

Badania obrazu mikroskopowego skóry miały swój początek w 1663 roku. Pierwsze tego  typu eksperymenty przeprowadził Johan Kolhaus, który jako pionier obserwował przebieg naczyń wału paznokciowego u ludzi przy pomocy mikroskopu. W 1878 roku Abbe unowocześnił metodę obserwacji poprzez zastosowanie olejku immersyjnego pomiędzy soczewką a skórą.

Pozwoliło to uwidocznić więcej detali i przyczyniło się do zwiększenia wartości diagnostycznej badania. W 1893 roku Unna opublikował pracę pod tytułem „Diaskopia”, opisując szczegółowo badanie mikroskopowe skóry z zastosowaniem olejku immersyjnego. Następnym przełomem w dermatoskopii było zastosowanie wewnętrznego źródła światła, wbudowanego w urządzenie, co zdecydowanie poprawiło jakość obrazu.

Po raz pierwszy termin „dermatoskopia” używany był przez Saphiera w latach dwudziestych dwudziestego wieku a ostatecznie termin ten utrwalił brytyjski dermatolog Goldman. Był on  też pierwszym naukowcem, który wykorzystał dermatoskop do diagnostyki znamion melanocytarnych i różnicowania tych zmian z czerniakiem. Do dzisiaj jest to główne zastosowanie tego badania.

Dermatoskopia rozpowszechniła się w latach osiemdziesiątych dwudziestego wieku, kiedy to stała się badaniem wykonywanym przez bardzo wielu dermatologów. Kolejny wielki postęp pojawił się wraz z wyeliminowaniem konieczności używania olejku immersyjnego poprzez zastosowanie światła spolaryzowanego.

W czasach dzisiejszych dermatoskop jest podstawowym narzędziem diagnostycznym, używanym przez dermatologów i często chirurgów. Dzięki licznym badaniom opracowano algorytmy rozpoznawcze, dzięki którym z prawie 80% prawdopodobieństwem jesteśmy w stanie rozpoznać zmiany czerniakowe.

 


Dermatoskopia znamion

jest badaniem, którego głównym celem jest  wczesne wykrycie ewentualnych melanocytarnych zmian nowotworowych.

Czerniak jest jednym z najgroźniejszych nowotworów występujących u człowieka. Wysoka śmiertelność związana jest przede wszystkim ze zbyt późnym wykryciem, co uniemożliwia wdrożenie skutecznego leczenia. Niska świadomość zagrożenia, lekceważenie objawów lub  podejmowanie przez pacjenta paramedycznych  prób radzenia sobie z  podejrzanymi zmianami skórnymi, są sprzymierzeńcami czerniaka, który występuje niestety coraz częściej.

Znamiona mamy wszyscy. Przeważająca ich część jest niegroźna i nigdy nie zmieni się w nowotwór. To dobra wiadomość, ale tylko wtedy gdy kontrolujemy się regularnie u dermatologa i unikamy czynników ryzyka – ze słońcem na pierwszym miejscu. Stosowanie filtrów przeciwsłonecznych i unikanie słońca jest podstawą profilaktyki.

Dermatoskopia

Dermatoskopia znamion jest wspaniałą metodą diagnostyczną, pozwalającą szybko i z  dużą pewnością wytypować podejrzane zmiany. Twierdzi się nawet, że jeśli dermatoskopista przygląda się znamieniu dłużej niż dziesięć sekund to należy takie znamię usunąć.

Mamy wiele modeli dermatoskopów, od podręcznych za 300 zł do skomputeryzowanych stacjonarnych jednostek za kilkadziesiąt tysięcy złotych. Nie ma większego znaczenia klasa sprzętu,  gdyż w rękach doświadczonego dermatologa ich wartość diagnostyczna jest podobna. Oczywiście u pacjentów z wielką liczbą znamion, gdy trzeba zrobić mapę ciała, komputer jest najwygodniejszy.

Jak często powinno badać się znamiona? Najlepiej raz do roku  i u tego samego lekarza. Oczywiście w praktyce rzadko jest  to możliwe, więc badajmy się po prostu jak tylko mamy okazję. W przypadku jednak gdy w rodzinie ktoś chorował na czerniaka, regularne badanie jest koniecznością i to co 6 miesięcy.

Sygnałem alarmowym do natychmiastowego, bezwzględnego  zgłoszenia się do lekarza jest powiększanie się znamienia , pojawienie się czerwonej obwódki, świąd, pieczenie lub pokrwawianie.

Pamiętajmy, tylko wczesne wykrycie czerniaka daje szansę na skuteczne wyleczenie i powrót do zdrowia, korzystajmy więc z prostej dermatoskopii jak najczęściej się da.