Choroba Duhringa


Choroba Duhringa

Zapalenie opryszczkowate skóry (choroba Duhringa) jest wybitnie świądową dermatozą, której najczęstszą lokalizacją są pośladki oraz kończyny po stronie prostowników. W cięższych przypadkach zmiany mogą być rozleglejsze i dotyczą innych rejonów skóry. Zapalenie opryszczkowate skóry jest dermatozą pęcherzową o podłożu autoimmunologicznym, często związaną z glutenozależną enteropatią. Choroba po raz pierwszy opisana została przez Luisa Duhringa w 1884r.

Choroba objawia się ogniskami rumieniowymi z grudkami i tarczkami, z towarzyszącym im drobnymi pęcherzykami. Klasyczne umiejscowienie zmian to pośladki oraz wyprostne powierzchnie łokci i kolan. Zmiany są wybitnie swędzące, pęcherzyki w ich obrębie są rozdrapane, z nadżerkami.

W diagnostyce wymagane jest przeprowadzenie bezpośredniego badania immufluorescencyjnego wycinka skóry, które wykazuje złogi immunoglobuliny A (IgA) w górnych rejonach warstwy brodawkowatej  skóry.  Chociaż większość pacjentów nie wykazuje objawów glutenozależnej enteropatii, stwierdza się ją w badaniu endoskopowym aż u 90% chorych. U pacjentów z rozpoznaną celiakią, zapalenie opryszczkowate skóry pojawia się u około 15-25%. Podstawą leczenia choroby Duhringa jest Dapson oraz dieta bezglutenowa.

Patofizjologia

Zapalenie opryszczkowate skóry jest chorobą  wywołaną gromadzeniem się złogów Immunoglobuliny A w warstwie brodawkowatej skóry, co wywołuje kaskadę zjawisk immunologicznych, rezultatem której jest napływ neutrofili oraz aktywacja komplementu. Zapalenie opryszczkowate skóry jest rezultatem odpowiedzi immunologicznej na chroniczne podrażnienie śluzówki jelitowej przez zawarty w diecie gluten.

Udowodniono obecność  predyspozycji  genetycznych do rozwoju choroby. Zarówno zapalenie opryszczkowate skóry jak i celiakia są związane z nadmierną ekspresją haplotypów HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3 i HLA-DQ2. Ważne wydają się także czynniki środowiskowe, okazuje się bowiem że bliźniaki jednojajowe chorujące na zapalenie opryszczkowate skóry lub glutenozależną enteropatię, mogą mieć zupełnie różne objawy choroby.

Według większości badaczy, zapalenie opryszczkowate skóry spowodowane jest genetycznie uwarunkowaną nadwrażliwością na gluten. Bogata w gluten dieta powoduje powstawanie złogów immunoglobulin IgA, skierowanych przeciwko transglutaminazie tkankowej (t-TG), spotykanej w śluzówce jelit. Przeciwciała te krzyżowo reagują z transglutaminazą naskórkową, wykazującą wysokie strukturalne podobieństwo do transglutaminazy tkankowej. W surowicy pacjentów chorujących na glutenozależną enteropatię, niezależnie czy mają objawy skórne czy nie, wykrywa się przeciwciała przeciwko zarówno transgutaminazie tkankowej jak i naskórkowej.

W warunkach laboratoryjnych, skórne depozyty immuunoglibuliny IgA spełniają rolę ligandu działającego chemotaktycznie na neutrofile i zwiększającego ich migrację.

Skórne depozyty immunoglobuliny IgA są kluczowe w patogenezie choroby, ale jej podwyższony  poziom w surowicy nie wydaje się być konieczny do rozwoju choroby, tym bardziej że opisano kilka przypadków, w których zapalenie opryszczkowate skóry pojawiło się u osób z częściowym niedoborem immumoglobuliny IgA.  W aktywnej fazie choroby, krążące neutrofile wykazują wyższy poziom CD11b, oraz zwiększoną zdolność do wiązania IgA.  Charakterystyczną cechą obrazu mikroskopowego w badaniu histopatologicznym, jest akumulacja neutrofili w okolicy połączenia skórno-naskórkowego.

Innym czynnikiem odgrywającym istotną rolę w patogenezie choroby, wydaję się być interleukina 8. Jest ona silnym aktywatorem neutrofili, zwiększającym ich lokalną migrację. Do czynników pobudzających produkcje interleukiny 8 należą: gluten, ekspozycja na promieniowanie UVB, oraz urazy.

Istotną rolę w powstawaniu pęcherzyków, którymi charakteryzuje się opryszczkowate zapalenie skóry, pełni stromelizyna 1, której aktywność w komórkach podstawnych naskórka zwiększana jest cytokinami wydzielanymi przez neutrofile. Cytokiny te zwiększają także aktywność kolagenaz.

Duże badania udowodniły 1000 razy większą ekspresję E-selektyny mRNA w niezmienionej skórze chorujących na opryszczkowate zapalenie skóry. Równocześnie stwierdzono zwiększony poziom przeciwciał IgA skierowanych przeciwko transglutaminazie tkankowej, TNF alfa, oraz interleukiny 8. Substancje te odpowiedzialne są za zjawiska zapalne towarzyszące chorobie. Miejscowy uraz może być także czynnikiem wywołującym uwolnienie cytokin i aktywację neutrofili, co tłumaczy częściowo występowanie zmian skórnych w miejscach często urażalnych, takich jak łokcie i kolana.

Innym czynnikiem prowokującym powstawanie pęcherzyków może być zwiększona ekspresja w zmianach skórnych dezintegryn oraz mataloproteinaz 8, 10, 15 i 17. Czynnikiem wspomagającym w tych procesach są depozyty C3 dopełniacza, mogące być odpowiedzialne za rozpad komórek.

Nie do końca pewna jest rola czynników hormonalnych u chorych na zapalenie opryszczkowate skóry. Zaobserwowano przypadki pojawienia się choroby podczas przyjmowania gonadotropin, oraz pogorszenie jej przebiegu podczas pobierania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Objawy, diagnostyka, leczenie

Choroba objawia się ogniskami rumieniowymi z grudkami i tarczkami, z towarzyszącym im drobnymi pęcherzykami. Klasyczne umiejscowienie zmian to pośladki oraz wyprostne powierzchnie łokci i kolan. Zmiany są wybitnie swędzące, pęcherzyki w ich obrębie są rozdrapane, z nadżerkami.

W diagnostyce wymagane jest przeprowadzenie bezpośredniego badania immufluorescencyjnego wycinka skóry, które wykazuje złogi immunoglobuliny A (IgA) w górnych rejonach warstwy brodawkowatej  skóry.  Chociaż większość pacjentów nie wykazuje objawów glutenozależnej enteropatii, stwierdza się ją w badaniu endoskopowym aż u 90% chorych. U pacjentów z rozpoznaną celiakią, zapalenie opryszczkowate skóry pojawia się u około 15-25%.

Podstawą leczenia choroby Duhringa jest Dapson oraz dieta bezglutenowa.